1月10日，《廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦規程(試行)》（下簡稱《規程》）及政策解讀在廣東省醫療保障局官方網站正式公布，從人員范圍、備案管理、就醫結算等都有了明確而具體的操作指引。

　　據悉，這是廣東對2015年印發的原省內異地就醫直接結算經辦規程的更新，并且將異地就醫生育保險醫療費用直接結算納入其中，切實解決人民群眾在省內異地就醫的過程中“急難愁盼”的問題，打通政策落地“最后一公里”。

　　記者了解到，廣東自2015年開通異地就醫住院費用直接結算以來，共結算678.77萬人次，醫保基金支付854.23億元；自2021年7月開通異地就醫門診費用直接結算以來，共結算5.88萬人次，醫保基金支付631.9萬元。截至2021年底，全省開通省內異地就醫直接結算功能的醫療機構2595家，開通跨省異地就醫直接結算功能的醫療機構2568家。

　　人員范圍：

　　六類人可申辦

　　《規程》明確了可以申請辦理省內跨市就醫醫療費用直接結算的人員范圍，六類人員包括：

　　異地安置退休人員（退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員）；

　　異地長期居住人員（近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員）；

　　常駐異地工作人員（用人單位派駐異地工作且符合參保市有關規定的人員）；

　　異地轉診人員（符合參保市轉診規定的人員）；

　　異地生育就醫人員；

　　臨時異地就醫人員（因緊急救治和搶救需要，在參保市以外定點醫藥機構接受緊急診療的人員，以及其他符合參保市規定的異地就醫人員）。

　　備案管理：

　　均可掌上辦理

　　那上述六類人員，如何申辦省內跨市就醫醫療費用直接結算？《規程》明確進行備案管理，并明確不同人員類別的備案有效期，急診人員可以先就診后補辦備案手續。

　　備案完成后其醫療費用可以直接結算。

　　辦理方式上，均可掌上辦理，參保人員可以通過參保市經辦機構窗口或參保市公布的小程序、手機APP、網站、電話（傳真）等多種渠道，辦理省內跨市就醫備案。

　　有效時長上，異地安置退休人員備案后的有效期為長期有效，異地長期居住人員備案有效期不超過一年。

　　就醫待遇：

　　與本地參保人員享同等服務

　　《規程》明確要求，參保人員憑醫保電子憑證或居民身份證或社會保障卡在已開通省內跨市就醫直接結算服務的定點醫藥機構就醫。

　　就醫市定點醫療機構可以通過信息系統讀取參保人員的參保市、門診特定病種待遇認定、待遇額度等參保信息，參保人員可以通過信息系統直接獲取醫療費用直接結算的費用明細、報銷比例等信息。

　　省內跨市就醫直接結算執行全省統一的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及支付標準等有關規定；醫療保險的起付標準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執行參保市政策。

　　《規程》明確規定了醫療機構為跨市就醫參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案等服務，實時上傳就診、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案信息等。

　　費用結算：

　　個人負擔部分可用個人賬戶支付

　　參保人員省內跨市就醫醫療費用直接結算時，國家醫療保障信息平臺按照參保市政策規定計算出參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫市定點醫藥機構。參保人員個人負擔的醫療費用可使用個人賬戶支付。

　　跨市就醫住院醫療費用結算，按照就醫市結算辦法執行，月度預結算按照就醫市規定的比例預撥付給各定點醫藥機構。

　　就醫市實施按病種分值付費的，省內跨市住院醫療費用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫院系數等按照就醫市同一清算年度數據執行。

　　就醫市實施按疾病診斷相關分組付費、按床日付費、按項目付費等支付方式的，按照就醫市的支付方式執行。結余留用、超支分擔等其他清算規則同步按照就醫市規則執行。

　　《規程》自2022年1月1日起試行，有效期3年。

　　特別提醒

　　一、門特認定按參保市規定

　　跨市就醫人員辦理門診特定病種待遇認定應當按照參保市規定，全省統一的門診特定病種可在選定的就醫市定點醫療機構按照規定辦理待遇認定，由就醫定點醫療機構上傳至參保市和就醫市經辦機構備案。

　　符合資質的就醫市定點醫藥機構為參保人員提供門診特定病種就醫服務，應當確認參保人員門診特定病種待遇認定信息，結算相應醫療費用。

　　參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的，接診醫師應當分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方，定點醫藥機構應當分別予以結算；參保人員同時享受多個門診特定病種待遇的，接診醫師應當按照病種分別開具單獨的門診特定病種處方，定點醫藥機構應當分別予以結算。

　　二、急診可先看病后補手續

　　如果突發疾病需要就醫，來不及備案怎么辦？《規程》對此有明確指引，因緊急救治和搶救需要，在參保市以外醫療機構門診就診、住院的人員，可就診后補辦備案手續。

　　急診住院當次入院有效。急診門診后因病情需要繼續門診或住院治療的，急診之日起10日內無須再次備案。

　　三、門診和生育醫療費按項目付費

　　廣東2022年1月1日開通異地就醫生育保險醫療費用直接結算，但與跨市就醫門診醫療費用一樣，生育醫療費用結算原則上按項目付費。

　　四、客觀原因未能直接結算可申請零星報銷

　　如果未能直接結算，怎么辦？《規程》要求逐步建立補記賬機制。

　　因醫保信息系統異常、急診補備案等客觀原因未能直接結算的，定點醫藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續，并原渠道退回應由醫保基金支付的費用。參保人員未到定點醫藥機構辦理補記賬手續，其發生的就醫費用符合參保市規定的，可向參保市經辦機構申請零星報銷。（記者何雪華 通訊員粵醫保）