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即便三個關鍵“證人”到齊 飛行事故調查也非易事

發布時間:2022-03-31 09:34:00來源: 中國青年報

  隨著兩個“黑匣子”先后尋獲,對“3·21”東航MU5735航空器飛行事故的重要證據搜尋工作基本告一段落。許多謎團有待進一步破解。

  最終調查結果需要多長時間才能出爐?航空飛行致命事故率越來越接近于零,會不會終有一天能等于零?就人們普遍關心的一些問題,中青報·中青網記者采訪了《航空知識》雜志主編王亞男和民航評論員張仲麟。

  飛行事故調查的三個關鍵“證人”

  作為飛行事故調查的關鍵證據,“黑匣子”其實并不黑。它的外觀是鮮艷的橙色,便于發生事故后能盡快尋獲。“黑匣子”的保護層由鋼、鈦等堅固材料制成,即便在發生嚴重事故時也能保護關鍵信息。根據國際民用航空組織(ICAO)的要求,“黑匣子”必須能經受3400G的沖擊力和1000°C的高溫考驗。

  搜索“黑匣子”既是飛行事故調查的首要任務,也是歷次調查普遍面臨的難點之一。2009年6月1日,法國航空447號班機在由巴西里約飛往法國巴黎的途中墜毀,機上228人全部遇難,成為法航有史以來最嚴重的空難。直到兩年后,調查人員才從大西洋海底撈起了沉睡多時的“黑匣子”,進而找到了飛行員操作錯誤導致飛機失控墜入大西洋的原因。王亞男說:“法航447的‘黑匣子’為事故調查提供了最有力的支撐。”

  在3月28日舉行的新聞發布會上,中國民航局航空安全監察專員朱濤表示,MU5735兩部“黑匣子”的譯碼工作正在進行之中,但僅依靠“黑匣子”提供的數據,往往不足以還原大型空難事件的全部真相。在推進譯碼工作的同時,民航局還在盡可能收集更多信息。

  “飛行事故調查是一項非常嚴謹的工作,至少需要獲取三方面的證據,一是‘黑匣子’數據,二是現場殘骸,三是外圍調查獲取的信息。三者必須能互相印證。”王亞男把這三方面的證據比作三個“證人”,“不能輕信任何一個人,只有三個‘證人’口述一致時,結論才能成立。”張仲麟則將事故調查過程比作破案:“打個比方,‘黑匣子’是監控,殘骸收集是對案發現場的勘查,調查人員就是法醫。需要通過現場的蛛絲馬跡和監控回放,才能查明過程。”

  顯然,“黑匣子”是“破案”過程中最重要的一環,但不是全部。比如,“黑匣子”無法記錄飛機機體金屬疲勞導致斷裂的過程,一些機械性故障也不會被“黑匣子”記錄下來。在“黑匣子”數據覆蓋不到的盲區,殘骸就成為事故調查的關鍵證據。“殘骸可以說明很多問題。比如說,對殘骸進行細致研究,可以發現飛機究竟是由于撞擊損毀還是在空中就發生了解體。”王亞男說,飛機空中解體后殘骸在地面的分布模式,與完整飛機接觸地面后散架的分布模式完全不同,破損程度也不一樣。

  外圍調查獲取的信息也能為事故調查提供一定參考。以MU5735為例,在網上流傳的一段視頻中,飛機以近乎垂直的姿態墜向地面;而在附近村子里一些目擊者的口述中,飛機是以一定角度俯沖下來的。張仲麟認為,視頻上看飛機是垂直俯沖的姿態,是因為拍攝地點位于飛機的正后方,看不到傾斜的運動軌跡。視頻雖然是平面的,但世界是“立體的、三維的”。

  王亞男認為,無論是視頻還是目擊者口述,都不能作為最終依據,因為事故調查不能通過人的感官來判斷,最可靠的還是“黑匣子”里的數據。

  調查飛行事故需要多長時間?

  1944年12月,52個國家在美國芝加哥簽署《國際民用航空公約》,成立了國際民用航空組織(ICAO)。截至2019年3月,共有193個國家加入公約,包括除列支敦士登以外的所有聯合國成員國。根據ICAO規定,在飛行事故發生后30天內,主管調查的國家應提交一份初步報告給ICAO;在事故發生后一年內,主管國應向ICAO提交最終調查報告。

  在張仲麟看來,ICAO對調查報告的規定是原則性而非強制性的,能否執行還要看具體情況。仍以法航447空難為例,“‘黑匣子’撈上來都是兩年后的事兒了,怎么可能30天就出報告呢?”王亞男也認為,ICAO實際上只是要求對前一階段工作進行總結,飛行事故調查無法規定“限期破案”,那樣的話,“事故調查就不是技術問題了”。

  MU5735與地面撞擊猛烈,兩個“黑匣子”都破損嚴重,其中一個內部存儲芯片受損,必須先進行修復,這給調查工作增加了不小難度。王亞男估計,如果芯片能盡快修復,事故調查在半年之內應該能出結果,不順利的話則需要更久。

  縱觀人類飛行史,大部分事故都能得出明確結論,但也有一些空難因證據不足等原因,成為永久的懸案。比如2014年轟動全球的MH370事故,至今還未打撈到飛機殘骸和乘客遺體。張仲麟認為:“空難調查不一定都有結果,不一定都有正確結論。有些空難調查的結論可能還會被新發現推翻。”

  飛機到底是否安全?

  “每一起飛行事故的調查程序其實都一樣,但面臨的問題是不一樣的。”王亞男說,有些事故原因比較簡單,比如突發機械故障直接導致了空難,更多的時候,技術故障是跟人為操作因素交織在一起的。

  “近年來,飛行事故率雖然在下降,但原因還是和三四十年前差不多,除了被擊落、被劫持等,無非就是飛機維護不當、飛行員安全作風不到位、設計缺陷之類。”張仲麟說,比如去年的印尼三佛齊航班空難,就是機械故障原因所致。“太陽底下沒有新鮮事,歷史上相似的空難,來來回回都是那些原因。”

  1990年,英國曼徹斯特大學詹姆斯·里森在心理學著作《人為差錯》中提出了“瑞士奶酪模型”理論,該理論又稱為“航空事故模型”理論。按照該理論,組織活動可以分為不同層面,每個層面都有一定漏洞,就像瑞士奶酪一樣。當不安全因素像一束光一樣穿過所有層面的漏洞時,事故就隨之發生。

  航空安全領域還有一個著名理論叫“海恩法則”。根據該理論,在每一起嚴重事故的背后,必然有29次輕微事故、300起未遂先兆和1000起事故隱患。“實際上,事故就像一個金字塔,空難是金字塔尖,種種不安全行為是金字塔底層的不安全行為。從隱患、一般事故、嚴重事故到空難,金字塔逐級上升。”張仲麟說。

  那么,能不能通過防微杜漸的措施,將飛行事故徹底扼殺在萌芽狀態?王亞男認為,人類制造的任何工程產品,都做不到絕對的零故障或零事故。近20年來,全球民航安全曲線不斷上升,總體趨勢越來越好。但要讓安全事故發生率完全等于零,是不符合科學規律的,“我們只能把事故率降低再降低,無限接近于零。”

  根據IATA2021年3月發布的數據,2016年-2020年,全球每100萬次飛行發生1.38起事故,航空旅行的平均死亡風險為0.13。一個人必須連續每天乘坐飛機461年才能遇到有一人死亡的飛行事故;連續每天乘坐飛機20932年,才能遇到無人生還的飛行事故。換句話說,絕大部分人在有生之年都不會遇到任何致命飛行事故。

  在MU5735航班事故發生之前,中國民航安全運營已達4427天,是全世界最長安全運行紀錄。“中國境內的任何飛機,大家都可以放心乘坐,因為民航局是不會讓不安全的飛機飛上天的。”張仲麟說,根據ICAO的統計數據,中國每百萬小時空難發生率遠遠低于全球空難平均值,“當然,這個數字越低越好。”

  王亞男認為,從概率上講,飛行事故發生的可能性是永遠存在的,但這個概率很小。實際上,飛機事故造成的死亡人數比道路交通事故低得多。根據2020年國民經濟和社會發展統計公報,道路交通事故萬車死亡人數為1.66人。到當時,12年來中國民航沒有因為飛行事故死過一人,民航的安全性遠遠高于公路運輸安全性。

  不過,過往良好的運營紀錄并不意味著可以放松對航空業的監管。王亞男指出,對公眾而言,很難通過個人行動去提升航空安全,必須依靠政府機構來監管整個行業對安全規范的執行是否達標,飛機是否能隨時隨地保持適航性,等等。他說:“為什么會出現美國FAA(聯邦航空局)或者中國民航局這樣的機構?就是因為航空安全不是個體能夠監督的,必須由政府出面,代表消費者去監督整個系統。”

  本報北京3月30日電

  中青報·中青網記者 胡文利

(責編: 李雨潼)

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