黨中央、國務(wù)院高度重視減輕人民群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)問題。2018年，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，明確了國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路。國家組織藥品集中采購試點，目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導(dǎo)的藥價形成機制，降低群眾藥費負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。

　　經(jīng)過兩年的探索與實踐，藥品帶量采購政策已經(jīng)發(fā)揮出積極效果，藥品費用大幅度降低，人民群眾以比較低廉的價格用上了質(zhì)量更高的藥品。除了國家層面的藥品統(tǒng)一采購，各省也開始試點省內(nèi)集中采購模式。“花灑效應(yīng)”、品類管理、不搞一刀切、保留原研藥……各地也涌現(xiàn)出一批好經(jīng)驗、好做法，為醫(yī)療機構(gòu)開展帶量采購提供了借鑒。

　　廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院對藥品集中采購和使用管理模式不斷探索及完善，總結(jié)出一條“上下聯(lián)動、品類管理、智能監(jiān)管”的VBP-MDT模式，進一步豐富了公立醫(yī)院藥品集中帶量采購及使用模式。

　　廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院：

　　不一刀切、保留原研、簡化流程

　　廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長王占祥介紹，該院從院長開始，帶領(lǐng)醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真解讀政策，并成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組。建立藥品集中采購和使用MDT多學(xué)科管理模式。為了精確解讀政策，該院加強對全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，多種場合進行“4+7”政策及其重要性的宣講。醫(yī)院對第一批執(zhí)行藥品集中采購和使用的藥品目錄，不搞“一刀切”，力爭滿足臨床需求，同時又簡化管理流程。

　　王占祥說，該院對25個帶量品種，每個品種只保留一個中選藥物、一個原研藥物，供臨床選擇，方便管理。其次，淘汰未通過QCE的非中選仿制藥或者其他同品類藥物。醫(yī)院制定了“替代方案”，當(dāng)中選藥品突發(fā)供應(yīng)短缺后，可迅速選取替代用藥，確保了疾病治療的連續(xù)性。為確保藥品品類管理的執(zhí)行，對于之前使用同一化學(xué)名藥品的患者，不允許臨床醫(yī)師隨意更改處方用藥；實時監(jiān)測同類藥品的使用情況，包括采購量、處方量、使用量、藥品費用、各科室達標(biāo)情況等。通過品間藥品使用量變化情況，及時掌握中選品種使用的趨勢性問題，有效防范中選品種使用向其他藥品轉(zhuǎn)移。

　　同時，廈門市第一醫(yī)院借助醫(yī)院信息系統(tǒng)助力藥品集中采購和使用品類管理。將中選藥品信息納入醫(yī)院藥品處方集目錄，并對藥品字典庫進行完善，新增藥品集中采購和使用“4+7”標(biāo)識和國家藥品統(tǒng)一編碼。將藥品集中采購和使用標(biāo)識關(guān)聯(lián)到醫(yī)生工作站電子病歷系統(tǒng)。如醫(yī)生選用非中選藥品，系統(tǒng)會自動提示是否替換中選藥品，但不設(shè)置強行換藥，以確保平穩(wěn)過渡。

　　結(jié)合醫(yī)院合理用藥審方軟件，該院加強處方合理性審核，對超劑量、超長處方自動攔截。合理開發(fā)醫(yī)院BI決策支持系統(tǒng)，實現(xiàn)對集中采購和使用的藥品及同藥理作用藥品的采購和臨床使用實時監(jiān)測。臨床使用方面，則重點關(guān)注中選藥品的實時使用量、完成率、同種藥品實時使用量、中選藥品同種藥品使用占比等，多個維度監(jiān)管中選藥品和同品種藥品、同藥理作用藥品的使用情況。

　　為了監(jiān)測藥品集中采購和使用藥品的使用安全性，該院定期監(jiān)測藥品集中采購和使用換藥人次數(shù)。醫(yī)院還加入了中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)，對藥品集中采購和使用藥品設(shè)置安全性、有效性指標(biāo)，系統(tǒng)可智能提取相關(guān)病例進行分析。

　　王占祥表示，自2019年3月開始實施至2020年3月，該院藥品集中帶量采購和使用取得了明顯成效，順利完成帶量采購任務(wù)，醫(yī)院患者人數(shù)、醫(yī)療水平也未受影響。

　　“我們運行5個月已基本完成采購任務(wù)量，試運行一年來，帶量采購超額完成，累計節(jié)余醫(yī)保金額4706萬元，完成率達244.82%。與去年同期相比，人均醫(yī)保費用降低218.35元，下降2.85%；人均藥品費用降低110.71元，下降2.60%；人均住院費用降低269.77元，下降1.72%。”

　　福建省南平市四鶴街道衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合自身特色及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)，對藥品集中采購和使用（VBP）管理模式不斷進行探索和總結(jié)，得出“關(guān)注慢性病患者、上下融動、品類管理”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理模式。

　　福建南平四鶴街道衛(wèi)生服務(wù)中心：

　　“關(guān)注慢性病患者、上下融動、品類管理”

　　“國家組織藥品集中采購和使用，是國家深化經(jīng)濟體制改革，實行全面醫(yī)改的重要舉措。基層醫(yī)療機構(gòu)作為藥品集中采購和使用過程中非常龐大的一個群體，對國家順利完成帶量采購有著深遠(yuǎn)的影響。”

　　南平市延平區(qū)總醫(yī)院副院長、四鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書記馮建民認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是慢性病患者管理的主戰(zhàn)場，第一批帶量采購中選藥品主要集中在心腦血管等慢性疾病，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在國家組織藥品集中采購和使用政策中，挑戰(zhàn)更大。

　　南平市延平區(qū)總醫(yī)院副院長、四鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書記 馮建民

　　馮建民介紹，該中心在實行藥品集中采購中嚴(yán)格梳理藥品目錄，針對25個帶量品種，每個品種只保留1個中選藥物、1個原研藥物，供臨床選擇，淘汰未通過QCE的非中選仿制藥或者其他同品類藥物。同時，該中心用中選藥品替代部分高血壓藥，幫助慢性病患者減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

　　VBP執(zhí)行以來，該中心加強對慢性病患者的用藥隨訪及管理。對于有藥品替換的患者，增加隨訪頻次，及時登記，如有控制不佳及不良反應(yīng)現(xiàn)象，及時向上級醫(yī)院反饋患者情況。提高義診頻次，加強帶量采購和藥品使用宣傳。在本中心醫(yī)院VBP管理下，帶量采購不僅沒有影響社區(qū)慢性病患者管理情況，而且提高了慢性病患者管理率。據(jù)統(tǒng)計，2019年年底共完善健康檔案50622份，管理高血壓患者5324人，其中按照規(guī)范管理的高血壓人數(shù)5102人，規(guī)范管理率達95.83%。

　　“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以慢性病防控為主，以高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病居多，管理范圍廣，管理患者多，管理難度大，面臨患者依從性差、慢性病規(guī)范化管理率低、醫(yī)生用藥習(xí)慣難以改變等問題。”馮建民說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該在積極響應(yīng)國家號召的同時，加強慢性病患者的跟蹤隨訪，提高患者的就診意識。

　　據(jù)了解，該中心實行帶量采購和藥品使用政策之后，患者不僅沒有流失反而大幅增加，人均處方金額大幅下降，尤其是常見慢性病藥品降幅較大，患者用藥負(fù)擔(dān)大幅度降低，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保金額節(jié)約率與去年同期相比達74.14%。

　　成都市武侯區(qū)火車南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)，藥品之間存在相互替代、此消彼長的“花灑效應(yīng)”，以及品類管理在增加日均處方量、降低單張?zhí)幏浇痤~方面具有明顯優(yōu)勢，減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

　　成都武侯區(qū)火車南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

　　“花灑效應(yīng)”廣泛存在、造福于民

　　成都市武侯區(qū)火車南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心羅曉露教授告訴記者，2019年3月19日，成都市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作實施方案的通知》，成都市正式實施藥品聯(lián)合招標(biāo)采購試點工作。

　　成都市武侯區(qū)火車南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心羅曉露

　　經(jīng)過一年多的運行，武侯區(qū)火車南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從實踐出發(fā)，對試點工作落地執(zhí)行方法進行了多次探索和改進。兼顧患者體驗和合理用藥，每個階段都以數(shù)據(jù)為驅(qū)動，定期監(jiān)測分析，讓管理人員、藥師以及臨床醫(yī)師共同參與執(zhí)行方案的討論與決策，比較平穩(wěn)地進行了集中帶量采購藥品的更換銜接，如期完成了帶量采購任務(wù)。

　　他們針對兩大類降壓藥（ARB類和CCB類），分析了2019年3月26日~10月31日的使用量、處方量及費用數(shù)據(jù)，與2018年同期對比分析發(fā)現(xiàn)，工作中廣泛存在“花灑效應(yīng)”，據(jù)此進行品類管理，可合理加快完成進度并增加日均處方數(shù)，降低單張?zhí)幏浇痤~，從而提高患者藥品可及性，降低其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

　　數(shù)據(jù)顯示，停用中標(biāo)品A藥的同類原研品時，A藥總體的日均使用總量從629片/天減少到474片/天，而ARB（血管緊張素受體拮抗劑）同類藥B藥和C藥日均使用量卻分別增加了19片/天和7片/天，日均處方數(shù)下降1.71張，難以如期完成任務(wù)；品類管理后，降壓藥中標(biāo)品A藥的日均完成進度最快達0.62%/天，可提前4個月完成，且單張?zhí)幏浇痤~環(huán)比降幅最大9.64元，日均處方量增加2.53張。

　　數(shù)據(jù)表明，執(zhí)行帶量采購試點工作后，2019年比2018年同期日均處方數(shù)增加13.29張，但單張?zhí)幏浇痤~降低了68.34元，平均降幅達17.47%；早期只停用某個品種，使得日均處方數(shù)下降1.71張，單張?zhí)幏浇痤~降低卻不太明顯（2.51元）；進行品類管理后，日均處方數(shù)增加4.26張，且單張?zhí)幏降慕痤~降低了3.57元。進行品類管理擴大化后，單張?zhí)幏浇痤~環(huán)比降幅達到了最大值9.64元（2.94%），日均處方量也進一步增加了2.53張，惠及更多人群。

　　該中心發(fā)現(xiàn)，在國家組織藥品集中采購和使用試點政策執(zhí)行過程中，基于“花灑效應(yīng)”進行品類管理，有助于合理完成帶量采購合同量，同時也可以進一步減輕患者藥費負(fù)擔(dān)，提高患者的藥物可及性。“在‘4+7’擴圍過程中尤其要留意‘花灑效應(yīng)’的存在，合理進行藥物的品類管理，科學(xué)有序地完成帶量采購目標(biāo)，最終造福患者，減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)。”羅曉露表示。